lekarz medycyny sportowej nfz warszawa

W swoich badaniach porównujących wyniki elektrofizjologicznie prowadzonej terapii antyarytmicznej z wynikami empirycznej terapii beta-adrenolitykami u pacjentów z utrzymującymi się komorowymi zaburzeniami rytmu, Steinbeck i in. (Wydanie października) nie bierze pod uwagę dwóch ważnych zmiennych zakłócających. Po pierwsze, ich badania dotyczyły pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, kardiomiopatią i innymi strukturalnymi chorobami serca, bez próby rozróżnienia różnic w wynikach tych różnych grup. Wielokrotnie wykazano, że pacjenci z kardiomiopatią i komorowymi zaburzeniami rytmu różnią się znacznie od pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w podłożu podstawowym, 2 odpowiedzi na seryjne testy elektrofizjologiczne, 3 i wynik3. Chociaż różne przyczyny leżały u podstaw trzech grup badawczych, różnice między wynikami u pacjentów z kardiomiopatią a wynikami u pacjentów z chorobą wieńcową mogły wypaczać wyniki zgłaszane dla każdej grupy jako całości.
Po drugie, Steinbeck i in. pacjentów połączonych, u których wystąpił częstoskurcz komorowy i ci, u których wystąpiło migotanie komór, i nie wzięli pod uwagę istotnych różnic między tymi dwiema grupami4. Te odmienne typy pacjentów nie były jednakowo rozdzielone pomiędzy trzy grupy badane; pacjenci z migotaniem komór byli proporcjonalnie nadreprezentowani w grupie niezwrotnej arytmii, metoprololu w Tabeli artykułu. Jest to poważna wada metodologiczna w leczeniu pacjentów z częstoskurczem komorowym i pacjentów z migotaniem komór, tak jakby byli pojedynczą, jednorodną grupą.
Jest oczywiste, że jeśli autorzy zepsują swoje wyniki wśród tych heterogenicznych kategorii pacjentów, ich zgłoszone liczby mogą być zbyt małe, aby umożliwić sensowną analizę. Niemniej jednak przyszłe badania powinny ostrożnie uwzględniać istotne różnice między tymi różnymi grupami.
Paul T. Vaitkus, MD
Mark A. Capeless, MD
University of Vermont, Burlington, VT 05405
4 Referencje1. Steinbeck G, Andresen D, Bach P i in. Porównanie elektrofizjologicznie prowadzonej terapii antyarytmicznej z beta-blokerami u pacjentów z objawowymi, utrzymującymi się tachyarytmiami komorowymi. N Engl J Med 1992; 327: 987-992
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cassidy DM, Vassalo JA, Miller JM, i in. Mapowanie cewnika wewnątrz serca u pacjentów z rytmem zatok: związek z chorobą serca i komorowymi zaburzeniami rytmu. Circulation 1986; 73: 645-652
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Poll DS, Marchlinski FE, Buxton AE, Doherty JU, Waxman HL, Josephson ME. Utrzymujący się częstoskurcz komorowy u pacjentów z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową: badanie elektrofizjologiczne i brak odpowiedzi na terapię antyarytmiczną. Circulation 1984; 70: 451-456
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Vaitkus PT, Kindwall KE, Marchlinski FE, Miller JM, Buxton AE, Josephson ME. Różnice w elektrofizjologicznym podłożu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i zatrzymaniem akcji serca lub częstoskurczem komorowym: wgląd w mapowanie wsierdzia i uśredniony sygnał elektrokardiograficzny Circulation 1991; 84: 672-678
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Steinbeck i in. zastosowali analizę zamiaru leczenia, aby wyciągnąć wniosek, że elektrofizjologiczna terapia antyarytmiczna nie poprawiła ogólnego wyniku leczenia pacjentów z utrzymującą się tachyarytmią komorową w porównaniu z empiryczną terapią metoprololem. Nie zgadzamy się z tym podejściem, które nie rozróżnia pacjentów, u których indukowalne zaburzenia rytmu były tłumione przez leki antyarytmiczne i pacjentów, u których nie można było znaleźć takiego leku. Metoda ta ignoruje zasadnicze uzasadnienie seryjnych badań elektrofizjologicznych i neguje wartość i cel procedury.
Zatem alternatywny wniosek można wyciągnąć, gdy wyniki u pacjentów poddawanych terapii elektrofizjologicznej są porównywane z wynikami u pacjentów otrzymujących empiryczne leczenie metoprololem. Dane autorów wskazują, że nawracające zaburzenia rytmu lub nagły zgon wystąpiły u 21% pacjentów leczonych lekiem, który hamował indukcję i u 52% pacjentów z indukowalnymi zaburzeniami rytmu leczonymi empirycznie metoprololem. Krzywe Kaplana-Meiera wykazują, że po 48 miesiącach obserwacji przeżycie bez nagłej śmierci lub nawrotowej arytmii wynosiło 78 procent w pierwszej grupie, a 42 procent w drugiej. Wyniki w tych dwóch grupach były zatem znacząco różne.
Badanie wykazało znacznie lepszy wynik u pacjentów poddawanych seryjnym testom na obecność narkotyków, dla których można było zidentyfikować lek, który hamował indukowalność, w porównaniu z pacjentami, u których arytmie pozostały indukowalne. Zostało to wykazane w poprzednich raportach 1-4.
Decyzja autorów dotycząca tego, który lek należy stosować w długotrwałym leczeniu pacjentów, u których arytmia pozostała indukowana po serii testów na obecność narkotyków, oparty był na zmianach w trybie indukcji, długości cyklu arytmii i objawach podczas arytmii. Wielu kwestionuje, czy są to ważne punkty końcowe. Alternatywnym podejściem byłoby zaoferowanie wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora większości pacjentów z indukowalnymi zaburzeniami rytmu po serii testów na obecność narkotyków, ze względu na znany wysoki odsetek nawrotów w tej grupie4.
Zgadzamy się z autorami, że nie wiadomo, czy seryjne elektrofizjologiczne testy leków u pacjentów z utrzymującymi się komorowymi zaburzeniami rytmu jedynie rozwarstwiają je na te z wysokim prawdopodobieństwem nawrotu i te z niskim prawdopodobieństwem, lub identyfikują lek, który faktycznie zapobiega nawrotom. Niezależnie od tego procedura pozostaje użyteczna, ponieważ identyfikuje pacjentów, którzy wymagają alternatyw dla terapii lekami antyarytmicznymi.
Marshall S. Stanton, MD
Bernard I. Gersh, MD
Stephen C. Hammill, MD
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
4 Referencje1. Mason JW, Winkle RA. Indukcja arytmii elektrody-cewnik w doborze i ocenie terapii antyarytmicznej w leczeniu nawrotowych częstoskurczów komorowych. Circulation 1978; 58: 971-985
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Horowitz LN, Josephson ME, Farshidi A, Spielman SR, Michelson EL, Greenspan AM. Nawracający utrzymujący się częstoskurcz komorowy. 3. Rola badania elektrofizjologicznego w doborze schematów antyarytmicznych Circulation 1978; 58: 986-997
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wilber DJ, Garan H, Finkelstein D, i in. Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia: zastosowanie badań elektrofizjologicznych w przewidywaniu odległego wyniku. N Engl J Med 1988; 318: 19-24
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Waller TJ, Kay HR, Spielman SR, Kutalek SP, Greenspan AM, Horowitz LN. Zmniejszenie nagłej śmierci i całkowitej śmiertelności za pomocą terapii antyarytmicznej ocenianej za pomocą elektrofizjologicznego testu na obecność narkotyków: kryteria skuteczności u
[hasła pokrewne: węzeł przedsionkowo komorowy, okulista na nfz warszawa, pestki moreli gorzkiej dawkowanie ]