Ostra nefropatia krystaliczna wywolana przez metotreksat

Ostra niewydolność nerek występuje u około 2% pacjentów otrzymujących metotreksat w dużych dawkach w celu leczenia raka hematologicznego.1-3 Pomimo częstości ostrej niewydolności nerek i występowania wyraźnych kryształów moczu w tym kontekście, 4,5 obecność tych kryształów w ludzkich tkankach nie zostało jasno udokumentowane. Tutaj opisujemy kryształy w kanalikach nerkowych pacjenta z nefropatią wywołaną przez metotreksat. Rysunek 1. Rycina 1. Oś czasu i obrazowanie mikroskopowe.Panel A pokazuje oś czasową ostrej niewydolności nerek ze stężeniami kreatyniny w osoczu i stężeniach metotreksatu w osoczu. Czynność nerek wyzdrowiała całkowicie mniej niż 8 tygodni po infuzji. Określenie poziomów, przy których metotreksat jest toksyczny, opiera się na przeglądzie przeprowadzonym przez Widemanna i Adamsona. 2 Aby zmienić wartości kreatyniny na miligramy na decylitr, podziel przez 88,4. Panele B i C wykazują mikroskopię świetlną (Pan el B) i spolaryzowane mikroskopowe światło (panel C) obrazów kryształów metotreksatu moczu. Panele D, E, H, I i J pokazują mikroskopijne obrazy skrawków nerkowych barwionych hematoksyliną i eozyną (panele D i E), srebrem methenowym (panel H), trichromem (panel I) i kwasem nadjodowym-Schiff ( Panel J). Osady kryształów są oznaczone strzałkami. Paski skali wskazują mikrometry. Panele F i G pokazują odcinki nerki pod spolaryzowanym światłem, w których osady kryształów są silnie dwójłomne. 52-letniego mężczyznę z agresywnym chłoniakiem z komórek B przepisano dożylnie metotreksat (1,20 g na metr kwadratowy powierzchni ciała w ciągu godziny, a następnie 0,24 g na metr kwadratowy w okresie 23 godzin) w dniu 10 schematu CODOX-M (deksametazon, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, rytuksymab, cytarabina, metotreksat i leukoworyna). Stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło poniżej 50 ?mol na litr (0,57 mg na decylitr) przed infuzją, ale wzrosło do 11 6 ?mol na litr (1,31 mg na decylitr) około 20 godzin po infuzji i osiągnęło 465 ?mol na litr (5,26 mg na jeden decylitr) 4 dni później (rysunek 1A). Niewielką liczbę kryształów podobnych do metotreksatu zaobserwowano również w moczu pacjenta (Figura 1B i 1C) w nieobecności czynników ryzyka dla wywołanych lekiem opadów lub innych przyczyn nefropatii kryształów. Badanie próbki nerkowo-biopsyjnej uzyskanej 7 dni po infuzji ujawniło poważne ostre uszkodzenie cewek z licznymi wewnątrz- i śródmiąższowymi depozytami o unikalnym wyglądzie (Figura 1D do 1J). Te osady składały się ze zwartych lub w kształcie igieł złotych kryształów ułożonych w pierścieniowe struktury (Figura 1D i 1E); były one dodatnie pod względem barwienia srebrem metenaminowym (Figura 1H) i wykazywały dwójłomność niebieską lub złotą w świetle spolaryzowanym (Figura 1F i 1G). Von Kossa i czerwienie alizarynowe były ujemne, kłębuszki wyglądały normalnie, a bliznowacenie było minimalne (nie pokazano). Nasze odkrycia wskazują, że wewnątrzcząsteczkowe tworzenie kryształów występuje u ludzi w trakcie ostrej niewydolności nerek wywołanej przez metotreksat (wcześniej podejrzewano to u naczelnych innych niż człowiek, patrz Dodatek dodatkowy, dostępny z pełnym tekstem tego listu w) i dokumentuje morfologię cechy nefropatii kryształów wywołanej przez metotreksat. W związku z tym wiadomo, że pewne typy kryształów moczu tworzą lub ulegają strukturalnym modyfikacjom w pęcherzu lub po mikcji z powodu zmian pH, temperatury lub aktywności bakterii. Przypadek ten pokazuje również, że ostra niewydolność nerek może wystąpić nawet przy braku toksycznego stężenia metotreksatu w osoczu 24 do 48 godzin po wlewie (Figura 1A). Z tego powodu oraz ze względu na to, że stężenie kreatyniny w surowicy jest słabym wskaźnikiem ciężkości uszkodzenia nerek, uważamy, że nie można lekceważyć rozpowszechnienia nefropatii kryształ ów wywołanej przez metotreksat. Ponieważ u naszej pacjentki rozwinęła się ostra niewydolność nerek podczas infuzji metotreksatu lub tuż po nim, spekulujemy również, że szczytowe poziomy antymetabolitów w osoczu są lepiej skorelowane ze zwiększonym ryzykiem tworzenia się kryształów niż poziomy od 24 do 48 godzin po wlewie. Alexandre P. Garneau, mgr inż. Julie Riopel, MD Paul Isenring, MD, Ph.D. Laval University, Quebec, QC, Kanada Formularze ujawnień dostarczone przez autorów są dostępne wraz z pełnym tekstem tego listu na stronie. 5 Referencje1. Farber S, Diamond LK. Czasowe remisje w ostrej białaczce u dzieci wytwarzanych przez antagonistę kwasu foliowego, kwas 4-aminopteroilo-glutaminowy. N Engl J Med 1948; 238: 787-793 Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline 2. Widemann BC, Adamson PC. Zrozumienie i leczenie nefrotoksyczności metotreksatu Oncologist 2006; 11: 694-703 Crossref Web of Science Medline 3. Rahiem Ahmed YAA, Hasan Y. Zapobi eganie i leczenie toksyczności metotreksatu w wysokich dawkach. J Cancer Sci Ther 2013; 5: 106-112 4. Mallipattu SK, Ross MJ. Me [hasła pokrewne: endokrynolog Wrocław, Gliwice stomatolog, stomatologia Kraków ]