Sól lub albumina do resuscytacji płynów u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu ad 6

Podobnie było mniej korzystnych wyników neurologicznych u pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu w grupie albumin (51 z 139 [36,7%]) niż w grupie otrzymującej roztwór soli (77 z 140 [55,0%]) (ryzyko względne, 0,67; % CI, 0,51 do 0,87, P = 0,002). Rysunek 2. Rysunek 2. Kaplan-Meier Szacunki prawdopodobieństwa przeżycia. Rysunek pokazuje prawdopodobieństwo przeżycia po 28 dniach (panel A) i po 24 miesiącach (panel B) u pacjentów z traumatycznym uszkodzeniem mózgu, którzy otrzymali albuminę i ci, którzy zostali przydzieleni do otrzymania soli fizjologicznej. P = 0,007 dla każdego przez test log-rank.
Mniejsza liczba korzystnych wyników obserwowanych w grupie albuminy wynikała z większej śmiertelności, ponieważ wyniki funkcjonalne u pacjentów, którzy przeżyli były podobne w dwóch grupach (względne ryzyko, 0,95; 95% CI, 0,83 do 1,08; P = 0,41). Prawdopodobieństwo przeżycia było znacząco różne w grupie albuminy i soli fizjologicznej (P = 0,007) (ryc. 2).
Dyskusja
Przeprowadziliśmy badania kontrolne post hoc pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu włączonym do badania SAFE5. Charakterystyka demograficzna i nasilenie urazu mózgu na początku badania były podobne u pacjentów przypisanych do soli fizjologicznej i tych przypisanych albuminie do resuscytacji płynów. Ustaliliśmy śmiertelność i wyniki czynnościowe po 24 miesiącach i stwierdziliśmy, że odsetek zgonów był istotnie wyższy wśród pacjentów przypisanych do albuminy niż wśród osób przypisanych do soli fizjologicznej. Różnica wynikała z wyższej śmiertelności w ciągu 28 dni po randomizacji w podgrupie pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (ocena GCS od 3 do 8) leczonych albuminą.
Nasze badanie było dużym, podwójnie ślepym porównaniem płynnej terapii u pacjentów z traumatycznym uszkodzeniem mózgu; ma wiele metodycznych atutów. Pacjenci z traumatycznym uszkodzeniem mózgu zostali zidentyfikowani a priori w badaniu SAFE. W całym okresie badania utrzymywaliśmy oślepianie przypisywania leczenia i osiągnęliśmy 2-letni odsetek ukończonych obserwacji przekraczający 90%. Jest to korzystne w porównaniu z innymi badaniami, w których oceniano stopień niepełnosprawności po urazowym uszkodzeniu mózgu, w którym średnia utrata obserwacji wynosi 19% .21 Byliśmy w stanie dostosować naszą analizę przy użyciu klinicznie istotnych współzmiennych linii podstawowej. Wskaźniki umieralności wśród pacjentów przypisanych do albuminy w tym badaniu są zgodne ze wskaźnikami umieralności z podobnych międzynarodowych badań epidemiologicznych.22-24 Badanie zaprojektowano post hoc, a niektóre dane zebrano retrospektywnie. Jest możliwe, że nasze wyniki reprezentują szansę na znalezienie podgrupy.
Przed naszym badaniem w innej randomizowanej, kontrolowanej próbie zbadano wpływ doboru płynu resuscytacyjnego na wynik urazowego uszkodzenia mózgu.25 W tej podwójnie ślepej próbie, pojedyncza dawka hipertonicznego roztworu soli została porównana z izotonicznym roztworem soli fizjologicznej dla reanimacji pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu. W badaniu nie stwierdzono różnic w długoterminowych wynikach neurologicznych.
Strategie płynów oparte na krystalitach są preferowane w protokołach resuscytacji urazowej 26, chociaż dowody na poparcie tych strategii w przypadkach obrażeń mózgu są ograniczone. Większość tych protokołów opiera się na pragmatycznym podejściu do resuscytacji, przy założeniu, że szybkie przywrócenie objętości krwi krążącej i zapobieganie hipotonii może poprawić wyniki u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.19,27 Zastosowanie hipertonicznych roztworów krystaloidów również zaproponowano zwiększenie osmolalności osocza i zmniejszenie obrzęku mózgu.28,29
Strategie resuscytacji płynów oparte na koloidach, w tym stosowanie albuminy, podobnie opierają się na zasadach fizjologicznych, w celu utrzymania lub zwiększenia ciśnienia onkotycznego w osoczu w celu zminimalizowania wynaczynienia płynu wewnątrznaczyniowego w tkance międzytytowej mózgu30. wykazali niejednoznaczny wpływ albuminy na modulowanie zmian płynów wewnątrzczaszkowych w modelach zarówno urazowego uszkodzenia mózgu, jak i udaru mózgu.31,32 Seria jednoosiowych przypadków poślizgu wykazała zmniejszoną śmiertelność po wdrożeniu strategii leczenia, która obejmowała podawanie albuminy.33 Więcej ostatnio ci sami autorzy zgłosili wzrost liczby pacjentów, którzy mieli niekorzystne wyniki neurologiczne po zastosowaniu tej strategii.34
Nasze badanie dostarcza dane post hoc, aby wskazać wybór płynu resuscytacyjnego u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, ale mechanizmy biologiczne obserwowanych różnic w śmiertelności są niejasne Ponieważ nie było różnicy w punktach końcowych hemodynamiczno-resuscytacyjnych ani w przyczynie i czasie zgonu między obiema grupami, jednym mechanizmem może być zaostrzenie wazogenicznego lub cytotoksycznego obrzęku mózgu wywołanego podawaniem albumin.35,36 Początkowe ciśnienie wewnątrzczaszkowe miało skłonność do być wyżej w grupie albuminy, chociaż ta różnica nie była znacząca. Wielkość wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogła również zostać zamaskowana interwencjami terapeutycznymi, z których niektóre mogły mieć niekorzystne skutki. Ponadto, zdefiniowaliśmy po randomizację nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jako ciśnienie wewnątrzczaszkowe przekraczające 30 mm Hg dla dwóch kolejnych odczytów w odstępie co najmniej 30 minut, i nadal możliwe jest, że wystąpiły różnice w mniejszym stopniu nadciśnienia śródczaszkowego i mogłyby wyjaśnić różnicę w wynikach. zaobserwowaliśmy. Wymagane są dalsze szczegółowe analizy mechanizmów biologicznych związanych z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym.
Podsumowując, w naszym badaniu porównującym albuminy z solą fizjologiczną do resuscytacji płynów wewnątrznaczyniowych w OIOM, wyższe wskaźniki śmiertelności zaobserwowano wśród pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu, którzy otrzymali 4% albuminy niż wśród osób, które otrzymały sól fizjologiczną. Te wyniki sugerują, że sól fizjologiczna jest lepsza niż albumina podczas ostrej resuscytacji pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu.
[podobne: holesterol hdl, kto nie może oddawać krwi, lekarz od hemoroidów ]